10 horas depois de cirurgia coluna estável. Paciente idoso com escoliose grave
“Chegou à OrtoCenter com quadro neurológico grave e histórico de três Endoscopias, sem melhora”, assinalam Alan Robert e Renato Bastos, cirurgiões ortopédicos especialistas em coluna vertebral.
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“Nossa equipe investigou a fundo o problema e constatou que não era uma hérnia simples. Era escoliose degenerativa associada a estenose grave do canal em múltiplos níveis”.
Histórico clínico
O paciente, 60, portador de quadro neurológico grave , chegou ao ambulatório da OrtoCenter com importante diminuição de força no membro inferior direito, alteração sensitiva, claudicação neurogênica intensa (sintoma clássico de estenose do canal lombar) e dores incapacitantes, já incompatíveis com suas atividades diárias.
Submetido a três endoscopias prévias, sem sucesso, o paciente ao longo dos meses acompanhado pelos doutores Alan Robert e Renato Bastos .
“Pela complexidade do quadro, inúmeras histórias e complicações do passado, houve uma aproximação natural entre a nossa equipe médica e o paciente”, ponderam.
Tratava-se de um caso especial , daqueles que os cirurgiões dificilmente esquecem.
Exames complementares
Após extensa investigação com Eletroneuromiografia, Raios X, Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada os médicos concluíram que se tratava de escoliose degenerativa , associada a estenose grave do canal vertebral , principalmente, nos nervos espinhais T9 e T10 que emergem da coluna, além de estenoses nas L2, L3 e L4 .
“A Eletroneuromiografia demonstrava lesão neurológica grave , com comprometimento importante do membro inferior direito, quase incompatível com a marcha”.
Diante da gravidade do caso, os doutores indicaram tratamento cirúrgico com objetivo principal de proporcionar a estabilização da coluna vertebral .
Artrodese com descompressão multinível e hérnia discal em 28.05
O procedimento , cuidadosamente planejado, teve início com a técnica Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória (MNIO) contínua, em tempo real, fundamental em casos de escoliose degenerativa e estenose grave , especialmente na faixa etária do nosso paciente .
“Realizamos descompressão das raízes L2-L3, L3-L4 e L4-L5 , além de ampla exposição posterior. Aliviamos a compressão de raízes nervosas espinhais (facetectomias) e preparamos para colocação dos parafusos em T8, até S1, incluindo fixação ilíaca”.
Também, efetuaram a laminectomia , que consiste na remoção parcial ou total da lâmina (parte óssea que cobre a parte de trás da vértebra) nas raízes T9 e T10.
“ O objetivo com esse procedimento foi alargar o canal vertebral, onde havia compressão medular, extremamente importante , com canal vertebral gravemente estenótico e, consequentemente, aliviar a pressão sobre a medula espinhal e os nervos”, complementam.
A equipe cirúrgica observou, ainda, rotação significativa da vértebra T9, em torno de 45 graus.
“Colocamos hastes e cages nos níveis lombares inferiores, especialmente, em L4 e L5 e L5 e S1 , com o propósito de manter a abertura dos espaços intersomáticos. Essa região atua como um amortecedor de impactos”, explicam.
Vale ressaltar que o controle rigoroso do sangramento foi necessário no decorrer de todo o procedimento.
Ato operatório
Chamou atenção a presença de aderências paravertebrais intensas e calcificações importantes, principalmente na região posterior de L1 e L2 e em T9 e T10 .
Durante a descompressão, os cirurgiões expuseram a dura-máter (camada mais espessa das três membranas que envolvem a medula espinhal) em extensa área da coluna lombar , cerca de 10 cm, além da exposição dural na região torácica.
“A dura-máter apresentava-se extremamente fina, friável e vulnerável, consequência da estenose grave crônica . Diante disso, optamos por não colocar enxerto ósseo, diretamente sobre essas áreas, devido ao risco de compressão dural ou complicações neurológicas”, j ustificam.
Como medida complementar, indicaram o uso de colete ortopédico por 90 dias.
Término do procedimento
A neuromonitorização intraoperatória foi mantida por aproximadamente 40 minutos, após o final da cirurgia.
“ O paciente, ao despertar da anestesia, observamos diminuição de força no seu membro inferior esquerdo, justamente, o lado menos sintomático. Apesar disso, não havia plegia (paralisação total ou parcial dos membros) e a neuromonitorização não indicava lesão neurológica intraoperatória ”, garantem
Pós-operatório
Para avaliar o posicionamento dos parafusos, a equipe, solicitou Tomografia Computadorizada do paciente . O exame demonstrou que todos os implantes estavam bem situados.
Os doutores Alan Robert e Renato Bastos , asseguram :
“Pela nossa experiência e pelo conjunto dos achados, tínhamos absoluta convicção de que todos os parafusos estavam bem-colocados e sem a presença de hematoma compressivo. Tratava-se, sim, de um quadro de isquemia transitória da medula espinhal , com grande possibilidade de regressão progressiva do déficit neurológico ”.
A cirurgia teve duração aproximada de 10 horas, exigindo da equipe concentração absoluta , cabeça fria e tomada de decisões cuidadosa a cada etapa.
Opção dos cirurgiões: não reabrir o paciente
Iniciaram, imediatamente, protocolo terapêutico intensivo, junto ao CTI, incluindo Corticoterapia e outras medicações de suporte neurológico.
O paciente não apresentava plegia, porém, diminuição importante da força e da sensibilidade no membro inferior esquerdo.
Visita médica
Após 24 horas de pós-operatório o paciente apresentou melhora substancial da força muscular no membro inferior esquerdo. Os doutores Alan Robert e Renato Bastos , descrevem:
A propriocepção consciente (capacidade de perceber ativamente a posição, a postura e os movimentos do seu corpo no espaço, sem precisar olhar para ele) encontrava-se preservada, tanto para o pé, quanto para os dermátomos correspondentes às regiões de L5 e S1. A discriminação entre dois pontos estava presente, embora ainda com distância aumentada, em torno de 12 a 15 centímetros entre os pontos de estímulo.
O tato epicrítico (sistema sensorial responsável pelo toque fino), apresentava-se diminuído, aproximadamente 4 em 5, enquanto o tato protopático (capacidade de sentir estímulos táteis grosseiros) encontrava-se em torno de 2 em 5.
“Diante dos fatos, mantivemos, então, a conduta conservadora, reforçando a decisão de não realizar nova abordagem cirúrgica, apenas observando cuidadosamente a evolução clínica do caso”.
Pós-operatório
O CTI iniciou protocolo medicamentoso com Metadona de 8 em 8 horas, Restiva, Morfina e Pregabalina.
“Com 48 horas de pós-operatório , observamos nova melhora da força muscular e da sensibilidade. O nível sensitivo de L2 a S1 apresentava recuperação progressiva, embora ainda com déficit importante. Diante da boa evolução clínica, optamos pela retirada do dreno”, comemoram.
Mensagem dos drs. Alan Robert e Renato Bastos sobre esse caso:
Muitas vezes, o excelente pode se tornar inimigo do bom. Mesmo diante da possibilidade de permanecer alguma sequela motora residual, acreditamos que a decisão de não reabrir o paciente foi absolutamente correta.
Nosso principal objetivo sempre foi proporcionar melhor qualidade de vida ao nosso paciente , que chegou até o ambulatório da OrtoCente r, com dor extrema, limitação funcional severa e comprometimento neurológico importante.
Temos convicção de que haverá recuperação significativa do membro inferior contralateral, justamente o membro mais comprometido no pré-operatório.
Casos como esse nos ensinam a importância do equilíbrio , da experiência e do bom senso , entendendo até onde podemos ir sem comprometer ainda mais os resultados obtidos.
Agradecimento muito especial a toda a equipe envolvida nessa cirurgia complexa cuja dedicação, durante 10 horas, foi fundamental para o sucesso do procedimento.
Cirurgiões : Alan Robert e Renato Bastos
Anestesiologistas : Cláudia Vieira Ramos e Leonardo Ferreira
Instrumentadora : Marisa Brandão
Circulante Simone
Empresa SINTEX : Daniel Clemente, Stephanie Chaves, Marcelle Silveira e Ana Paula Azevedo.
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Fonte: Assessoria de Imprensa, Comunicação e Marketing da Orto Center